13 5Why深挖实战与根因分析报告
开篇：为什么5Why总是问不到底？上一讲我们讲了按场景匹配拆解方法，其中5Why是最常用的方法之一。但很多人用5Why，问着问着就停了：合格率低 → 为什么？操作不规范 → 为什么？培训不到位 → 为什么？员工不认真问到这里，结论是“员工不认真”。然后呢？加强培训、加严考核。问题解决了吗？没有。过一阵子，合格率又掉下去了。为什么5Why总是问不到底？因为传统5Why只问“人的因素”，不问“系统机制”。要效5Why要穿透到系统机制层面。一、传统5Why vs 要效5Why维度传统5Why要效5Why追问方向偏向人的因素偏向系统机制停止点找到“人的问题”就停找到“机制缺失”才停典型结论操作不规范、培训不到位、员工不认真工艺验证机制缺失、设备预防维护体系不健全解决方案加强培训、加严考核建立机制、优化系统效果治标，问题反复治本，问题不反弹二、要效5Why的操作要点2.1 四个核心原则原则说明不停在人的因素不要停在“操作不规范”“培训不到位”，追问到机制
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